外阴白色病变
【概述】   外阴白色病变又叫慢性外阴营养不良,系指一组女阴皮肤、粘膜营养障碍而致的组织变性及色素改变的疾病现就其分类、病因、病理、临床表现、诊断和治疗分别加以介绍。 【命名和分类】 长期以来,临床医生习惯于将皮肤和粘膜变白、变粗或萎缩的外阴病变统称为“外阴白斑”,甚至认为它是一种癌前期病变,因而主张早期予以手术切除;而有的病理学家

 【概述】

  外阴白色病变又叫慢性外阴营养不良,系指一组女阴皮肤、粘膜营养障碍而致的组织变性及色素改变的疾病现就其分类、病因、病理、临床表现、诊断和治疗分别加以介绍。

【命名和分类】

长期以来,临床医生习惯于将皮肤和粘膜变白、变粗或萎缩的外阴病变统称为“外阴白斑”,甚至认为它是一种癌前期病变,因而主张早期予以手术切除;而有的病理学家则仅将其中有非典型细胞者诊断为“外阴白斑”。这种诊断标准的分歧,造成对本病的认识和处理上的混乱。为了统一认识,1975年 外阴病研究会决定取消“外阴白斑”病名,而将此类疾病改称为‘慢性外阴营养不良”(chronic vulvardystrophy),并根据其组织病理变化的不同,进一步分为不同类型。在国内尚无统一命名前,我们也暂采用此分类法:

     一、增生型营养不良

     (一)无非典型增生   

     (二)非典型增生  又分为轻、中、重三度。

     二、硬化苔癣型曹养不良

     三、混合型营养不良  硬化苔癣型合并有局灶性上皮增生型病变。

     (一)无非典型增生

     (二)非典型增生  又分为轻、中、重三度。

     上述分类法主要取决于外阴组织病理检查。虽然根据临床表现可初步作出类型鉴别,但无法确诊有无非典型增生,故在病检前一设可统称为外阴白色病。此外,还应注意外在外阴不同病区的组织病理可能有所不同,故必要时往往需行多点活检方能作出有效分类。

【病因】

外阴白色病的确切病因不明。曾有人将外阴病变皮肤与患者大腿上正常皮交换移植。在经过一段时间后,发现被移植的病皮转为正常,而被移植到外阴的正常皮肤却变为病皮,因而推论可能是外阴深部结缔组织中神经血管营养失调,导致覆盖在其上的皮肤发生病变。近年来发现在真皮中存在有某种使局部结缔组织增生和促进该处表皮代谢的刺激物,而在表皮中则有一种能抑制表皮细胞分裂与生长,仅作用于表皮局部的有组织特异性的蛋白质激素,称为抑素(chalone)。在正常情况下,两者处于平衡状态。慢性外阴营养不良则为两者间平衡遭到破坏的结果。当真皮中刺激物活跃,而表皮中抑素减少时,细胞大量分裂与生长,以致表皮增厚,表现为增生型营养不良;当表皮中抑素产生过多,表皮生长受抑制,以致变薄时,即为硬化苔癣型营养不良。通过氚(H)标记胸腺嘧啶测定,表明在上述硬化苔癣型的表皮内有活跃的蛋白质合成,此合成的蛋白质可能即为抑素。表皮代谢过程活跃而并未萎缩,故有人将以往称为硬化萎缩性“苔癣”的病名去掉“萎缩”两字而改称为“硬化苔癣型”。但病变时间较长后,炎性病变使真皮弹性组织消失而纤维化,则阴蒂、小阴唇萎缩。

【病理】

     一、增生型营养不良  主要组织病理变化为表皮层角化过度或伴有角化不全,棘细胞层不规则增厚,上皮脚向下延伸。真皮浅层有不同程度的淋巴细胞和少数浆细胞浸润。

     二、硬化苔藓型营养不良  病理特征为表皮层过度角化甚至出现角栓,表皮萎缩变薄伴基底细胞液化变性,黑素细胞减少,上皮脚变钝或消失。真皮浅层水肿,胶原纤维结构丧失而出现均质化,真皮中层有淋巴细胞浸润带。

     三、混合型营养不良  在同一患者的外阴不同部位取材,同时有上述两种类型病变存在时为混合型。有人认为,此两种类型病变不过是同一疾病的不同发展阶段,但大多数人认为可能是不同细胞系对同一病因刺激的不同反应形式,两者是不致互相转化的。

     在增生型和混合型中,如出现棘细胞排列不整齐,细胞大小形态不一,核染色深,分裂相增多,但基底膜完整时为非典型增生。根据非典型增生的范围和程度可分为轻,中,重三度;非典型增生局限于表皮深部下古时为轻度,累及1/3~2/3为中度,超过2/3但未累及全层为重度。如上述异型细胞累及表皮全层且细胞失去极性为原位癌,穿透基底膜为浸润癌,两者均为在慢性外阴营养不良的基础上有继发癌变。目前一般多认为萎缩型营养不良病变很少出现非典型增生,故继发癌变也罕见,

【临床表现】

     一、增生型曹养不良  一般多发生在30、60岁的妇女。主要症状为外阴奇痒难忍抓破后伴有局部疼痛。病变范围不一,主要波及大阴唇、阴唇间沟,阴蒂包皮和后联合等处,常呈对称性。病区皮肤增厚似皮革,隆起有皱襞,或有鳞屑,湿疹样变。外阴颜色多·暗红或粉红,夹杂有界限清晰的白色斑块。一般无萎缩或粘连。

     二、硬化苔藓型营养不良  可发生于任何年龄,包括10岁以内幼女,但多见于40岁左右妇女。主要症状为病损区发痒,但一般远较增生型病变时为轻,晚期出现性交困难。病变累及外阴的皮肤,粘膜和肛周皮肤。阴蒂包皮,小阴唇,后联合处为常见病损部位。除皮肤或粘膜变白、变薄,干燥易皲裂,并失去弹性外,阴蒂多萎缩,且与包皮粘连,小阴唇平坦消失。晚期皮肤菲薄皱缩似卷烟纸,阴道口挛缩狭窄,仅容指尖。幼女患此病者多在小便或大便后感外阴及肛周不适,检查发现在外阴与肛周区出现锁孔状珠黄色花斑样或白色病损。但——般至青春期时,病变多可自行消失。有些绝经妇女外阴皮肤变薄而亮,并有轻度刺痛、瘙痒及性交困难,以往称之“原发性外阴萎缩”。但病检时除其表皮无角化亢进外,其他组织变化均与硬化苔癣型框同。

     三、混合型营养不良  表现为在菲薄的外阴发白区的邻近部位,或在其范围内伴宿局灶性皮肤增厚或隆起。    :

     四、增生型或混合型伴上皮非典型增生 一般认为在增生型及混合型病变中,仅5、10呖可出现非典型增生,且此非典型增生仅限于增生的上皮细胞部分。非典型增生多无特殊临床表现,局部组织活体组织检查为先进的诊断方法。但如外阴局部出现溃疡。或界限清楚的白色隆起时,在该处活检发现非典型增生,其癌变的可能性较大。

【诊断】

凡外阴皮肤发白,但无自觉症状且皮肤除白色外,与正常无异者为白斑病,伴有瘙痒者应首先排除糖尿病、霉菌引起的慢性炎症。无原因的外阴皮肤发白、增厚多为增生型营养不良,皮肤菲薄灰白提示硬化苔癣型营养不良的可能,但均有赖于局部活组织检查方能较后确诊。活检应在有皲裂、溃疡、隆起、硬结或粗糙处进行,并应选择不同病变部位多点取材。为做到取材适当,可先用1%甲苯胺蓝(toluidine blue)涂病变区,待白干后,再用1%醋酸液擦洗脱色。凡不脱色区表示该处有裸核存在,提示在该处活检,发现非典型增生或甚至癌变的可能性较大。如局部破损区太广,应先治疗数日,待皮损大部愈合后,再选择活检部位以提高诊断见效率。

【治疗】

  以往多主张手术切除,但术后反复率高。近年来通过对以往所谓外阴白斑进行长期随访,发现癌变率仅2%左右;即使已有上皮非典型增生者,也仅有一小部分可发展为原位癌或浸润癌。且实践证明,为控制局部瘙痒,或恢复外阴皮肤正常形态,药物治疗均能取得较为满意的效果。故目前大多主张采用非手术治疗,但治疗后仍应继续随访,特别对增生型营养不良而有溃破、硬结者更应提高警惕,以防发生癌变。主要治疗方法如下:

     一、一般治疗  经常保持外阴皮肤清洁干燥,禁用肥皂或其他刺激性药物擦洗,避免用手或器械搔抓,不食辛辣或过敏食物,衣着要宽大,不穿不透气的人造纤维内裤,以免湿热郁积而加重病变。

     二、局部用药  l%氢化可的松软膏对控制增生型营养不良引起的瘙痒有良好治法,且能同时改善局部病变。对硬化苔癣型营养不良应采用2%丙酸睾丸酮鱼肝油软膏(丙酸睾丸酮200rug加于20%鱼肝油软膏10g内),每日涂擦3、4次,直至皮肤软化,粘连松解和瘙痒解除为止。有严重瘙痒者可同时加用氢化可的松类软膏。患硬化苔癣型营养不良的幼女不同于成年患者,至青春期时病变多自行好转或完全消失,一般仅用氢化可的松软膏缓解瘙痒,无效时可在短期内加用1%丙酸睾丸酮鱼肝油软膏。对混合型营养不良患者,可采用上述两种药膏,交替或合并治疗。

     三、内服药物  精神较紧张,搔痒症状明显以致失眠者,可内服镇静,安眠和脱敏药物。

     四、激光  CO激光或氦氖激光治疗硬化苔癣型营养不良虽有治法,但与手术治疗相同 都有反复的可能

  五、手术  凡症状明显,经药物治疗无效,或有重度非典型增生,或局部出现溃疡,结节等病变者,均可行局部病灶切除或单纯外阴切除术,切除后标本送病检,观察切缘有无残留非典型增生病变,术后仍应定期随访。

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