绒毛膜癌

【概述】
  绒毛膜癌是一种高度恶性的肿瘤,继发于葡萄胎、流产或足月分娩以后。其发病情况大约为0.0001%~0.36%,少数可发生于异位妊娠后,多为生育年龄妇女。偶尔发生于未婚妇女的卵巢称为原发性绒毛膜癌。在50年代,死亡率很高,近年来应用化学药物治疗,使绒癌的预后有了显著的改观。
【诊断】
  可根据病史,体征,转移症状及各种辅助检查,可获得正确诊断。
  1.临床特点:凡葡萄胎,产后或流产后不规则阴道流血,子宫不能如期复旧,较大而软,应想到绒毛膜癌的可能。
  2.血或尿内HCG测定:滴定度升高或者血、尿内HCG阴性后又出现阳性者。
  3.X线肺片:可见肺部有球样阴影,分布于两侧肺野,有时仅为单个转移病灶。或几个结节融合成棉球,团块状病变。
  4.病理诊断:子宫肌层内或其他切除的脏器中,可见大片坏死组织和凝血块,在其周围可见大量长单活跃的滋养细胞,不存在绒毛结构。
【治疗措施】
  1.治疗原则以化疗为主,手术为辅,年轻未育者尽可能不切除子宫,以保留生育功能,如不得已切除子宫,卵巢仍可保留。
  2.化学药物治疗
  (1)药物的选择:在一般早期病例,可单用一种药物,以5-Fu为优选 。如病情急或已到晚期、则需二种或二种以上药物合用。常用的为5—氟脲嘧啶(5-Fu)加更生霉素(ksm)。5-Fu、ksm治法较好,副作用小、对肺、消化道、泌尿道及生殖道的转移均有效。可用作静脉给药,动脉灌注,腔内或瘤内注射,也可口服。
  (2)常用方案:
  ①单药治疗:所用剂量比多种用药时要大,如5-Fu28~30mg/kg/日。
  ②双药治疗:剂量较单药治疗略小,疗程天数也较短,如5-Fu试为26mg/kg/日,更生霉索6ug/kg/日。
  ③药物剂量:要获得满意效果,各种药物的用量必须达到病人较大耐受量,尤其是先进、二疗程更为重要,药物选择合适,用量足够,则多数病例可以迅速好了。
  (4)给药的速度:各种药物给药的速度均有一定的要求,如5-Fu,加入5%葡萄糖500ml水中后,必须在2~8小时内点滴完;过快毒性就大,过慢可影响治法。
  (5)疗程的长短:疗程过长毒性就大,疗程过短治法就差。因而一个疗程一般以8~10天为宜。
  (6)给药的途径:同一药物,给药途径不同,所起作用也不同,因此,肺转移病人较好用静脉给药的方法,消化系统转移病人给口服药物方法,肝转移病人经门静脉给药,治治法果好。
  (7)疗程的间隔:主要依据病情需要和药物毒性作用消退情况而定。毒性作用较轻,停药后血象好的快了,间隔可稍短;毒性作用较重,血象恢复慢,间隔要稍长。5-Fu或KSM毒性作用较轻,约为两周,而硫基嘌冷(6-mP)和MTX毒性作用较重,约为4周。
  (8)治法的观察:药物应用后一般并不立即见到治法,血和尿HCG含量有明显下降需在用完一疗程后2周左右出现减少。肺转移阴影吸收亦需在停药后3周左右才明显。所以,为观察治法而进行辅助检查,均不宜过早,否则,常易造成错觉,以为无效。
  (9)停药的标准:要达到治了,减少反复,治疗须达到完全恢复标准:
  ①临床无症状
  ②肺内转移病灶完全消失。
  ③HCG测定持续正常后再巩固1~2个疗程,才可停药观察,有时比较重的病人治疗后为预防反复,可多用几个疗程巩固。
  3.手术治疗:自证明化学药物治疗有较多的效果后,手术治疗已不如过去重要,但是在有些情况下,如病灶大,估计化疗不能完全征服者或治疗过程中HCG下降缓慢者;子宫穿孔肝内转移灶出血等,为挽救病人生命,手术仍然是治疗绒毛膜癌的重要方法。一般行次广泛子宫切除及双侧附件大网膜及宫旁静脉丛及卵巢静脉丛切除。
  4.放射治疗:绒毛膜癌及恶性葡萄胎对放疗敏感。若肺部、盆腔、腹腔等孤立性病灶,手术有困难或经多个疗程化疗消退不明显者,可考虑放射治疗,用60钴或深部x线照射,脑转移者可行全脑照射,不能切除的阴道转移结节亦可用镭局部治疗。绒毛膜癌适宜剂量为3000~4000cGy/3~4周,恶性葡萄胎为2000~3000cGy/2~3周。
  5.转移灶的治疗
  (1)外阴及阴道出血的处理:转移瘤未破溃,除5-Fu静滴外,可加用5Fu250~500mg转移瘤内注射。隔2~3天注射一次,至转移瘤明显缩小为止。若转移瘤已破溃出血,可用纱布条压迫止血,或纱布条上涂上无菌出血药物,如云南白药也有效。如经过以上方法仍不能止血时,可考虑手术切除或缝合。
  (2)腹腔内出血的处理:如有急性明显腹腔内出血时,应立即剖腹手术,切除子宫。术后继续全身化疗。
  (3)脑转移的处理:①全身化疗。优选 药物是常用的5-Fu与ksm联合化疗;②对症治疗,使化疗发挥作用,降低颅内压用甘露醇或山梨醇250m1、4~6小时一次,半小时滴完;③镇静控制抽搐可用安定,巴比妥或杜冷丁等药物;④防止并发症昏迷、抽搐跌倒、咬伤、吸入性肺炎等,要做好护理工作,同时要及时纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调。
  (4)咯血的处理:一旦发生大咯血时,处理较困难,目前尚无很理想的处理方法。①用脑垂体后叶素20u加入5%葡萄糖液500m1静滴;②出血药物可用止血芳酸及对羧基苄胺等;③手术,如能确定出血部位,条件及时间许可,考虑急诊肺叶切除。同时注意抗休克,纠正贫血。抗感染及防止咯血而引起窒息。
【病理改变】
  子宫不规则增大,表面可见一个或多个紫蓝色结节,剖面呈暗红色,常伴有出血,坏死、感染、病灶质软而脆,可突入宫腔,亦可浸润破坏浆膜层达到宫旁组织,也可随血流播散,转移至任何器官组织。微观滋养层细胞高度增生,排列紊乱无绒毛样结构,有成堆的合体细胞及郎罕氏细胞。
  转移特点 见恶性葡萄胎转移特点节

  1.阴道流血:在产后,流产后,特别在葡萄胎清宫后,有不规则流血,量多少不定。如绒毛膜癌已侵入子宫肌壁问而子宫内膜病变较轻者,可无阴道流血。
  2.腹部包块:因增大的子宫或阔韧带内形成血肿,或增大的黄色囊肿,病人往往主诉为下腹包块。
  3.腹痛:癌组织侵蚀子宫壁或子宫腔积血所致,也可因癌组织穿破子宫或内脏转移所致。
  4.转移症状:绒毛膜癌的滋养细胞较早侵入宫旁组织的静脉内,由此逆行而转移到阴道,上行经右心而至肺,再由肺继发转移而扩散致全身各主要器官,如脑、肝、肾、胃肠等。
  (1)肠转移:绒癌主要以血行转移,其中肺部转移的发生率占先进位,咯血是较早出现的症状,也可出现胸痛,呼吸困难,甚至胸腔积液。转移灶侵犯支气管粘膜时可造成咯血;侵犯胸膜时可出现胸痛,胸腔积液、积血。如广泛的微血管内出现细胞栓塞,可引起呼吸困难。
  (2)阴道转移:仅次于肺,占第二位。其特征为紫蓝色的结节。突出于阴道粘膜面,为实质的肿块,如表面破裂,可引起大出血,也易感染。
  (3)脑转移:常继发于肺转移之后,是绒癌病人常见的死亡原因之一。在较早期,是脑动脉内瘤栓期,造成局部缺血,出现一过性症状。如突然跌倒,失语、失明、过几秒或几分钟后恢复。以后血管内瘤细胞继续生长发展,产生破坏性症状,造成蛛网膜下腔及附近脑组织出血,主要的症状为头痛、偏瘫、呕吐、平衡失调、视觉障碍、失语、高热、抽搐、以至昏迷,如引起脑癌,病人可突然死亡。
  (4)肝转移:肝区压痛,肝肿大,破裂时可引起内出血。
  (5)消化道转移:出现呕血或柏油样大便。
  (6)泌尿系转移:有血尿等。
【预后】
  预后与很多因素有关,如早期诊断,及时治疗,预后较佳;分娩、流产后的绒毛膜癌比良性葡萄胎后绒毛膜癌预后欠佳;发现绒毛膜癌距离时间愈久,即所谓潜伏期愈长,则预后不良,凡手术后绒毛膜促性腺激素的浓度迅速下降,以后一直保持阴性者,预后较佳;如果是一度曾下降而未达到阴性,且持续不变的,预后不良。
预防:绒毛膜癌应该如何预防?
  1、普及优生优育、计划生育知识,做好避孕工作,减少妊娠机会。文明性生活,防止性病传播,人流术后组织送病理。
  2、绒毛膜癌近期治了后须巩固化疗,2年低反复者不再化疗。
  3、绒毛膜癌治了后对要求生育期的妇女严格避孕2年(较好采取男用避孕套和女用阴道隔膜双生避孕法)。
  4、随诊工作持续至少2年,有条件者应长期随诊(因“良性滋养细胞肿瘤的恶变机会,据目前文献报道约为10%~20%”)。
子宫绒毛膜癌
  临床分期是了解病情发展、制定治疗方案与评价治法的重要依据。目前, 上对绒癌尚无能确切反映病变情况比较理想的临床分期。国内宋鸿钊等根据多年的临床经验,制订了一个适合临床实用的临床分期已由 推**给FIGO考虑为 统一分期标准。目前,国内均采用此分期,介绍如下:
  Ⅰ期:病变局限于子宫(无转移)
  Ⅱ期:病变转移至他部生殖器或/及其近旁组织、附件或阴道(近端转移)
  ⅡA转移至宫旁或附件
  ⅡB转移至阴道
  Ⅲ期:病变转移至肺(远端转移)
  ⅢA球形阴影直径<3.0cm或片状阴影总面积<一侧肺的1/2
  ⅢB>ⅢA
绒毛膜促性腺激素
  血清人类绒毛膜促性腺激素β亚基
  [项目名称]血清人类绒毛膜促性腺激素β亚基
  由于测定血清HCG的现行方法与其他激素有交叉反应,而测定其β亚基可以避免这些干扰,因此这项试验能真实地反映体内HCG的水平,有助于早期发现异常妊娠性疾病。
  [英文缩写]β—HCG,β—hCG,HCG—β,hCG—β
  [参考值]0--3μg/L(0--5U/L)
  [临床意义]同“血清人类绒毛膜促性腺激素”。
  [

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